FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ONLINE
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

A. IDENTITAS PENDAFTAR

ID PENDAFTAR : 1763445749
NAMA : TEGAR MUHAMMAD AJITYA
TTL : TEMANGGUNG 9 JANUARI, 9 JANUARY 2001
NPM : 21144200073
PROGRAM STUDI : BIMBINGAN DAN KONSELING
JENIS SERTIFIKASI : ACTION PROGRAM
STATUS : DIVERIFIKASI

B. PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang data yang saya isikan.
3. Apabila ada kesalahan pengisian data yang berakibat pada kesalahan data sertifikat, maka itu murni kesalahan saya.

Kepala PPTIK

Dr. Ferra Arik Tridalestari, S.T., M.T.
NIS. 198601152021102005

Yogyakarta, 20 November 2025
Pendaftar

(Tegar Muhammad Ajitya)
NPM. 21144200073

NB:

1. Jika ada kesalahan input data / bantuan lainnya hubungi WA 081325719890 (PPTIK) atau langsung ke PPTIK Gedung C lantai 4